壹. 病患未就醫可否獲取處方

 

一. 醫師親自診察原則

 

醫師法第三章所規範之醫師義務中，開宗明義於第11條第1項規定，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。條文中清楚規範除了醫師法第11條第1項但書之規定外，醫師必須親自診察，方得施行治療、開給方劑或交付診斷書，此即為「醫師親自診察原則」。

 

據此觀之，依照我國醫師法第11條規定，即便例外因山地離島地區[1]或其他特殊情況下，只要為首次尋求就醫（初診），仍應由本人以通訊方式接受醫師之診察，不得由他人代之。

 

惟學者及實務上對於醫師法第11條「醫師親自診察原則」究該如何解釋與適用，見解有所不同，大致可分為「形式意義診察」及「實質意義診察」，分述如下[2]：

 

1. 形式意義診察（每次診察說）：

 

最高法院判所主張，認為醫師法第11條規定旨在強制醫師親自到場診察，以免對病人病情誤判而造成錯誤治療或延宕正確治療時機，尤其於高危險性的病人而言，病情之變化難以估計，在每一個至關重要的病情變化時，醫師自有親自到場診察的注意義務及作為意義，依相應的診察給予正確、妥適的處置治療，以保障醫病間雙方的權益。

 

2. 實質意義診察（掌握病人病情說）：
 

醫師法第11條之立法精神在規範醫師對從未診察過的患者，於病情不明情況下而予以處方之行為；若該患者已經詳細檢查，病情明顯，醫師任何處置皆為有所本，即應不屬醫師法第11條處罰的範疇。依現行醫療環境中下，醫療機構中每位醫師要照顧多位病人，此外尚有門診、開刀、特殊檢查以及與醫療有關的臨床及學術會議。
 

目前醫學界及學者間多採取「實質意義診察」的見解，病人的醫療照護以團隊方式協力完成，可以互相支援並密切配合，以有限之人力及時間，在為數眾多且病情程度不一的患者間提供最適之醫療照護。
 

依現行全民健康保險醫療辦法第3條規定，原則上必須由民眾繳驗健保卡掛號就診，並由醫師親自診察後，始可施行治療、開給方劑，否則醫事服務機構得依同法第7條拒絕民眾以保險對象身分就醫，要求其自行另以自費方式就診。
 

貳. 慢性病處理及其疑義
 

在實務上有諸多民眾，由於各種因素無法親自就醫，而由親友前來代為領藥，例如不想因小症狀而影響每日的工作、罹患慢性病且病情穩定，只需重複拿藥、受到疾病影響或年邁行動不便，親自領藥實有困難；住所遙遠或工作、旅行的緣故，不克於預約看診日前來就醫……等等。因為受到這些因素的影響，病患的親友於是代替病人前來要求醫師開藥，或以報告病情的方式代替病人看病、領藥。
 

因此除持有有效期限內的「慢性病連續處方箋」患者外，全民健康保險醫療辦法第7條但書中，亦有針對「須長期服藥之慢性病人」，有「行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件」、「已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，經受託人提供切結文件。」或「其他經保險人認定之特殊情形」的任一情況下，無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師再依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑。
 

一. 慢性病之處理

 

緣全民健康保險醫療辦法第7條但書中，系針對「須長期服藥之慢性病人」所為之例外規定，但在適用上會與「罹患全民健康保險醫療辦法第14條所定『慢性病範圍』之患者，所持慢性病連續處方箋已遺失、損毀或有效期屆至等情況時，得否適用」產生疑義。
 

為此，在實務上常生醫病間的爭端，而中華民國醫師公會全國聯合會亦發函建請主管機關針對「經醫師判斷確信可掌握病情而再開給相同處方，且非屬慢性病範圍者」，得否由家屬代為取藥，為統一解釋。
 

當時中央健保局函覆指出：「依據衛生署84年11月11日衛署醫字第84049676號函釋，全民健康保險實施後，為方便慢性病患者領藥，針對病情穩定，僅需長期使用同一處方藥品治療之慢性病患，得由醫師開給慢性病連續處方箋，有效期限三個月，每次至多領一個月之用藥量；且第二次後之調劑即可委託他人代領，已足供慢性病人需要。因此，除依全民健康保險相關規定得由醫師開給慢性病連續處方箋之慢性病患外，醫師應依醫師法第十一條規定，對其診治之病人均應再次對病人親自診療，始可再開方劑。」
 

因此，僅有依全民健康保險醫療辦法第7條但書規定，「經醫師判斷確信可掌握病情而再開給相同處方，且非屬慢性病範圍者」有所列之特殊情況外，否則不得由受託人逕行代為就診並向醫師取得處方領取藥品。
 

倘若經醫師親自診治之長期服藥慢性病人行動不便無法親自就診，受託人亦無法出具切結書，依醫師專業知識判斷，確信可以掌握該病人之病情後，認定可以再開給相同方劑與該病患所委請之人，其醫療後果仍應由該醫師負責。因此以最適當之處理方式而言，醫師應依醫師法第11條規定，對其診治之病人再次為親自診療後，再開方劑，此舉可降低醫病糾紛之爭端發生。
 

二、 台北市政府衛生局處理違反醫師法第十一條規定認定原則之爭議
 

台北市政府衛生局因應實務爭議與紛爭不斷，於100年「臺北市政府衛生局處理違反醫師法事件統一裁罰基準」。為使能公平、明確處理醫師違反醫師法第11條規定事件，統一認定標準，更於民國95年11月率先訂定以下認定原則：
 

臺北市政府衛生局處理違反醫師法第十一條規定認定原則
一	臺北市政府衛生局為公平、明確處理醫師違反醫師法第十一條規定事件，統一認定標準，特訂定本原則。
二	醫師對於須長期服藥之慢性病人（原已在該院所就醫，其慢性病症已載明病歷），因行動不便或出國等因素，無法親自到診，委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給「相同」方劑，不予處分。
三	醫師對於須長期服藥之慢性病人，無法親自到診，委請他人向醫師陳述病情，開立「不同」方劑，屬違反醫師法第十一條規定，應依同法第二十九條之規定處分。
四	醫師對於非慢性病患者或非行動不便之病患，以電話、視訊或其他非親自診察之方式，診斷開立方劑者，屬違反醫師法第十一條規定，應依同法第二十九條之規定處分。
五	醫師如能證明就診當時非出於故意或過失，致無法辨識病患身分者，因不可歸責於醫師，依行政罰法第七條第一項規定，不予處分。

惟全民健康保險屬於保險領域，其衍生之醫療辦法只是醫療給付與支付的依據，自當賦予保險人彈性處理的空間；但醫師法屬於行政領域，該法第11條第2項僅規定「前項但書所定之通訊診察、治療，其醫療項目、醫師之指定及通訊方式等，由中央主管機關定之。」

 

 

參. 親自就診後委由他人代領藥品

 

除前揭針對病情穩定，僅需長期使用同一處方藥品治療之慢性病患，得由醫師開給「慢性病連續處方箋」，第二次後之調劑即可委託他人代領之情況外。 實務上，有案例為領藥者是否須為病患本人之問題，此涉及醫療過程中，領藥者是否須為病患本人，此於藥事法中尚無規範；又藥品優良調劑作業準則第23條僅規定：「藥事人員交付藥品時，應確認所交付之對象為交付處方箋者」，倘由病患同意，由其代理人協助領取藥品，再交由病患使用，尚無違藥事相關法規。故本案健保署建議就個案處方交付情形、是否事先徵得病患同意及代領藥品交由病患使用等過程，綜合研判。亦即，若病患同意由其代理人協助領取藥品後交由病患使用，尚無違藥事相關法規。只要系由病患本人交付處方，並事先同意協助代領藥品後轉交，就領取藥品而言可由他人代之。

 

肆. 案例解析
 

一. 依據醫師法第11條第1項規定，醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。因此醫師沒有親自診治病人就給予處方是違反醫師法的行為，除非符合特殊的規定。雖甲有長期臥床且生活無法自理之情狀，仍必須本人接受醫師診察，但可依同條第1項但書，以有特殊情形為由，尋求由直轄市、縣（市）主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情為之診察，開給方劑後，由該醫師囑託之衛生醫療機構護理人員執行治療，以減少就醫往返上帶給病患之負擔。

 

二. 依醫師法第11條所指「醫師親自診察原則」，可理解為除有但書之特殊規定外，必須由醫師親自診察後，病患即可取得醫師該給之處方領取藥品，以下分為「一般處方箋」與「慢性病連續處方箋」分別論述：

 

1. 「一般處方箋」：

(1) 依藥品優良調劑作業準則第23條：「藥事人員交付藥品時，應確認所交付之對象為交付處方箋者」所規定，凡系由病患本人就醫後，交付處方並同意協助代領藥品後轉交，就領取藥品而言可由他人代之。據此，只要病患同意由其代理人協助領取藥品後交由病患使用，尚無違藥事相關法規。
 

(2)全民健康保險醫療辦法第7條但書中，有針對「須長期服藥之慢性病人，但非慢性病範圍」，有「行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件」、「已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，經受託人提供切結文件。」或「其他經保險人認定之特殊情形」之以上任一情況，但須長期服藥之慢性病人，以繼續領取相同方劑為限，再開處方給受託人領取藥品。
 

2. 「慢性病連續處方箋」：行政函釋及法院判決中皆指出，全民健康保險實施後，為方便慢性病患者領藥，針對病情穩定，僅需長期使用同一處方藥品治療之慢性病患，得由醫師開給「慢性病連續處方箋」，有效期限三個月，除例外情形下，每次至多領一個月之用藥量；且第二次後之調劑即可委託他人代領。惟所持慢性病連續處方箋已遺失、損毀或有效期屆至等情況時，皆須再次就診，請醫師重新開立慢性病連續處方箋並重新評估病情。
 

三. 全民健康保險爭議審議會亦多次強調，就民眾而言，在國內醫師未親自診視病患即開立處方極為普遍，雖然醫師多半從病患的利益出發，為方便病患家屬著想，但任何醫療行為都有其風險，一旦造成醫療傷害，受害者還是病患本身。病患為確保自身安全，並有效解決病痛，不應委託他人代診，且除了親自就醫外，並應注意選擇合格的醫護人員執行醫療行為；就醫師而言，為了一時方便他人，未親自診視病患即開立處方，不但觸法，必須面臨罰款、停約等處分，還可能涉及刑責，甚或陷入醫療糾紛陷阱，後患無窮，不得不防。